Artigo: Cobertura Universal de Saúde – Direito ou Aspiração?

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publicado em 03 de abril de 2018

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*André Cezar Medici

A consolidação histórica da aspiração

Desde o fim da segunda guerra mundial, a humanidade aspira consolidar importantes direitos civis, políticos e sociais, entre os quais figura o direito à saúde.  O artigo 25 da Declaração Universal dos Direitos Humanos de 1948, promulgada pela ainda jovem Organização das Nações Unidas (ONU), enunciava que “Toda pessoa tem direito a um padrão de vida capaz de assegurar a saúde e o bem-estar de si mesmo e de sua família, inclusive alimentação, vestuário, habitação, cuidados médicos e serviços sociais necessários.” A meta promulgada pela ONU foi incorporada como artigo da Constituição da Organização Mundial da Saúde (OMS), também criada em 1948: “Todos têm o direito a alcançar o mais alto nível de saúde possível, já que a saúde é um dos direitos fundamentais de todo o ser humano, sem distinção de raça, religião, convicção política, condição econômica ou social”.

Durante pelo menos 30 anos este direito enunciado ficou latente no imaginário social e no discurso de políticos de muitas nações, voltando a ser novamente intensificado como campanha das organizações internacionais nos anos setenta. A assembleia mundial da OMS de 1977 lançou o movimento “Saúde para Todos no Ano 2000”, o qual foi discutido na Declaração de Alma-Ata em 1978 que enfatizou a participação comunitária e a atenção primária de saúde como meios para garantir o acesso equitativo aos serviços de promoção, prevenção, cura, cuidados paliativos e reabilitação.

Mais duas décadas se passaram, e no ano 2000, a ONU convocou todas as nações do mundo para o Millenium Summit, aonde foram estabelecidos os Objetivos de Desenvolvimento do Milênio (ODM), com algumas ações concretas em direção à universalização de cobertura, tomando como base o ano de 1990 e para serem cumpridas até o ano 2015: redução da mortalidade infantil (a dois terços do valor de 1990), redução da mortalidade materna (a três quartos do valor de 1990), combate a doenças transmissíveis como o HIV-AIDS, malária e outras e acesso da população a medicamentos essenciais. O informe final dos ODM de saúde feito pelo Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) revelou importante progresso na saúde até 2015, mas em geral as metas não foram plenamente atingidas. A mortalidade infantil (menores de 5 anos), ao nível mundial, se reduziu a menos da metade mas não em dois terços, e a mortalidade materna se reduziu em média a 45%, e não em três quartos[1]. Portanto muito ainda há que se esperar para o alcance das metas para bem depois de 2015.

Durante todo o período em que o mundo se voltava a medir o alcance dos ODM, a OMS arquitetava o compromisso dos países para planejar a transição para a cobertura universal de saúde. Na assembleia mundial da OMS de 2005 um compromisso internacional nesta direção foi acordado e, entre 2008 e 2010, a OMS lançou os relatórios mundiais de saúde dedicados aos temas da atenção primária (2008) e financiamento dos sistemas de saúde (2010), os dois elaborados no âmbito do alcance da Cobertura Universal de Saúde. Na sequência, o Relatório Mundial da Saúde de 2013 aborda o tema da pesquisa para a cobertura universal da saúde, enfatizando os temas de acesso a medicamentos, promoção, prevenção, tratamento e as intervenções de outros setores para o alcance de benefícios em saúde.

Entre 25 e 27 de setembro de 2015, uma nova assembleia da ONU, com a presença de mais de 150 nações, lançou o compromisso mundial com os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável (ODS), um conjunto de 17 objetivos com várias metas a ser alcançado até o ano 2030, dentre os quais o terceiro é dedicado ao tema da saúde. O objetivo 3 dos ODS apresenta dez metas que tratam de diversos temas, alguns reforçando o que não foi cumprido entre os ODM[2]. Entre elas se destaca a oitava meta que trata de garantir a cobertura universal de saúde. Esses objetivos começaram a ser implementados em janeiro de 2016 e a distância que separa a aspiração e a garantia do direito é enorme.

Mecanismos para passar da aspiração à garantia do direito

De acordo com a OMS, o alcance da cobertura universal de saúde é importante para que todos os países melhorem a equidade e a sustentabilidade no alcance das metas de saúde para todos – indivíduos e comunidades. Mas isso só se alcança através de processos de organização e gestão sólidos. Um sistema nacional de saúde deve ser organizado em torno das pessoas, instituições e recursos utilizados para melhorar, manter ou restaurar a saúde de uma dada população. Para fortalecer os sistemas de saúde é importante assegurar que o desempenho do sistema incorpore metas de cobertura, qualidade, equidade, eficiência, ética e transparência resiliência (ou capacidade de resposta a situações adversas) e sustentabilidade.

Portanto, ao se falar em cobertura universal de saúde, é importante que se tenha em mente a necessidade de que todos possam receber os serviços sem que venham a sofrer restrições financeiras catastróficas para garantir o acesso. Todos devem estar protegidos para receber o espectro completo de serviços de saúde essenciais e de qualidade, incluindo promoção, prevenção, tratamento, reabilitação e cuidados paliativos. Cabe ao estado garantir a proteção financeira aos que necessitam, através de seu financiamento via impostos e/ou contribuições.

Os recursos para a saúde devem ser administrados de forma a diluir os riscos financeiros associados a doenças, e permitir subsídios cruzados dos mais ricos aos mais pobres, dos mais saudáveis aos doentes, aumentando o acesso a ambos dos serviços necessários e gerando uma proteção contra os riscos catastróficos de empobrecimento.

Observando a história recente dos países desenvolvidos – aqueles que alcançaram ou estão próximos de alcançar a cobertura universal de saúde, observa-se que existem muitos processos ou caminhos pelos quais se pode chegar a este destino. Mas dependendo do que se almeja, pode ser uma utopia inalcançável. A lição a ser aprendida, no caso dos países em desenvolvimento que ainda não alcançaram a cobertura universal, é buscar o melhor benchmarking com os países que já a alcançaram.

Nos países desenvolvidos que já alcançaram a cobertura universal de saúde, se destaca que sua construção foi um processo incremental, e não um “big-bang”. Seu alcance, em geral, ocorreu pari-passu com a sustentabilidade da economia de forma a não comprometer ou retardar o processo de desenvolvimento ou crescimento econômico, procurando ampliar os benefícios em sinergia com os fatores que favoreceram a estabilidade e o crescimento.

Pelo lado da gestão, a maioria dos sistemas de cobertura universal dos países de renda mais elevada, se orientam recentemente pela remuneração dos serviços de saúde associada ao alcance de resultados e não ao pagamento de processos. Boa parte dos sistemas de saúde, para garantir a sustentabilidade dos processos de cobertura universal, se baseiam no que se chama “serviços de saúde baseados em valor” (value based healtcare) que buscam alcançar um triplo objetivo: (i) melhorar a saúde populacional (incluindo neste caso a promoção, a prevenção e o diagnóstico precoce); (ii) melhorar a sustentabilidade do cuidado (de forma a obter o melhor resultado pelo menor preço) e; (iii) melhorar a qualidade da atenção e a satisfação do paciente.

Pelo lado da política, a construção dos sistemas de saúde universal deve respeitar a cultura e a economia política de cada país, buscando envolver todos em sua construção de forma consensual, colocando a satisfação da população e dos pacientes em primeiro lugar. Para tal, deve promover a solidariedade e a coesão social na sua implementação.

Ao longo da história recente, diferentes caminhos têm sido utilizados para a cobertura universal de saúde. Estes caminhos incluem, do ponto de vista do financiamento, fundos da seguridade social, fundos públicos fiscais e fundos privados voluntários regulados e outros. Do ponto de vista da prestação de serviços, se baseiam em redes públicas, privadas ou mistas. Mas em todos os casos, aumenta a presença da regulação pública, com o crescimento do papel do Estado na garantia da cobertura extensa e integral, na garantia da qualidade e na promoção da equidade.

O hiato entre a aspiração e o direito à saúde no Brasil

O Brasil foi um dos primeiros países em desenvolvimento a incorporar, em sua Constituição de 1988, o direito universal à saúde, alcançando reconhecidos resultados ao longo de seus 30 anos de história. Mas sua implementação, em que pesem grandes avanços, tem sido lenta e seus princípios são rígidos frente as necessidades atuais, não permitindo flexibilidade para uma melhor utilização e gestão dos recursos aplicados no setor. Além do mais, o Sistema Único de Saúde (SUS), criado com a Constituição, tem recebido as maiores desaprovações da população entre o conjunto das políticas públicas, de acordo com as pesquisas IBOPE-CNI, o que mostra que se encontra muito distante das aspirações e necessidades da população e dos pacientes.

Questões que devem ser discutidas nos próximos anos para o alcance da cobertura universal de saúde no Brasil passam, pelo menos, por três temas. O Estado deve garantir o financiamento público da saúde para todos ou somente para aqueles que não tem seguros privados de saúde (como os planos de saúde suplementar) e que necessitam de proteção financeira? Cabe ao Estado ser prestador de serviços de saúde, ou deverá ser o Estado simplesmente um regulador, organizador e financiador do sistema de saúde, garantindo sua qualidade, resultados e equidade? Dado que a eficiência dos sistemas de saúde se encontra fortemente associada a escala necessária para a garantia da cobertura, seriam os municípios as instâncias mais adequadas para a gestão dos sistemas de saúde, ou a gestão deveria se basear em instâncias intermediárias como regiões ou redes de saúde, geridas por modelos de parceria público-privada, como as organizações sociais? Estes temas, provavelmente, deverão povoar as discussões das propostas políticas para as eleições nacionais de 2018.

Mas além das possíveis soluções que podem ser trazidas pela resposta a estas perguntas, vale a pena perguntar se a cobertura universal de saúde será sempre uma aspiração ou um direito para a maioria da população mundial. Novas descobertas científicas, inovações em tratamentos e medicamentos acontecem a cada momento e o acesso a elas será sempre diferenciado no tempo e no espaço, fazendo com que a cobertura universal a saúde, no seu sentido integral, seja sempre um alvo móvel. A definição do que dever ser pactuado como cobertura (ou o conjunto de serviços a serem cobertos e negociados entre o governo e a população) passa a ser um dos principais fatores que garantiria que a cobertura universal de saúde possa ser sustentável e não seja uma aspiração inalcançável.

* André Cezar Medici vive em Washington, onde é consultor do Banco Interamericano de Desenvolvimento (BID), onde se aposentou, e do Banco Mundial, onde participa de diversos projetos em temas como acreditação de saúde, segurança de pacientes, economia da saúde, reforma de saúde, planejamento estratégico e prioridades de saúde. É graduado em administração pela FGV, com mestrado em economia na UNICAMP e doutorado em História Econômica pela USP, além de cursos de especialização em seguridade social na Universidade de Harvard.

[1] Ver https://www.undp.org/content/undp/en/home/sdgoverview/mdg_goals.html, acesso em 21 de março de 2018.

[2] Os objetivos são: (i) reduzir a taxa de mortalidade materna global para menos de 70 mortes por 100.000 nascidos vivos; (ii) eliminar as mortes neonatais para 12 por mil e de crianças menores de 5 anos para 25 por mil na média mundial; (iii) eliminar as epidemias de AIDS, tuberculose, malária e doenças tropicais negligenciadas e combater a hepatite, doenças de veiculação hídrica e outras; (iv) reduzir em um terço a mortalidade prematura por doenças crônicas não transmissíveis, através da prevenção e tratamento, incluindo saúde mental; (v) reforçar a prevenção contra o uso abusivo de substâncias, entorpecentes e álcool; (vi) reduzir pela metade as mortes e os ferimentos por acidentes de trânsito; (vii) assegurar o acesso universal aos serviços e meios, a informação e a educação sobre saúde sexual e reprodutiva e planejamento familiar, de forma integrada com estratégias e programas nacionais; (viii) alcançar a cobertura universal de saúde, incluindo a proteção financeira, o acesso a serviços essenciais de saúde e a medicamentos e vacinas, a preços acessíveis para todos; (ix) reduzir o número de mortes e doenças por produtos químicos perigosos, contaminação e poluição do ar, da água e do solo e; (x) assegurar a implementação do controle e restrição do consumo de tabaco em todos os países.